Seguro de Salud para la Familia

Con la finalidad de asegurar la atención a la salud de las familias mexicanas que no cuentan con ningún sistema de seguridad social y especialmente a los trabajadores que dejaron de estar sujetos a una relación laboral, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) les da la oportunidad de gozar de las prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad previstas en la Ley del Seguro Social (LSS), tras celebrar un convenio de incorporación en los términos de la Ley de la materia y del Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización (RACERF).

SUJETOS DE ASEGURAMIENTO

El objeto del Seguro de Salud para la Familia es el aseguramiento de esta última; el artículo 95 del RACERF señala que además del interesado debe asegurarse a:

• esposa (o) o concubina (rio);
• hijos;
• padre y madre, o
• familiar adicional como sus: abuelos, nietos, hermanos, primos, hijos de los hermanos y hermanos de los padres del asegurado.

No obstante, según lo dispuesto en el artículo 97 del RACERF puede incorporarse una sola persona siempre y cuando manifieste bajo protesta de decir verdad que carece de familia.

Los sujetos de aseguramiento deberán someterse a los exámenes y estudios ordenados por el Instituto para constatar su estado de salud (numeral 98 del RACERF).

INCORPORACIÓN

Según lo establecido en los numerales 100 y 102 del RACERF los interesados en contratar el Seguro de Salud para la Familia pueden hacerlo de manera:

• individual: se formalizará a través del formato Afil 05B, Aviso de Inscripción en los Seguros Especiales y Cuestionario Médico Individual Complementario para la Inscripción del Titular y/o Beneficiarios Legales al Seguro de Salud para la Familia, suscrito por el sujeto de aseguramiento, o
• colectiva: comprenderá un mínimo de 50 personas y se formalizará mediante la celebración de un convenio suscrito por el IMSS y el representante legal de la persona moral obligada al pago de las cuotas de los sujetos de aseguramiento. Dicho convenio contendrá al menos los siguientes datos:
  • sujetos de aseguramiento;
  • denominación o razón social de la persona moral, quién estará obligada al pago correspondiente;
  • prestaciones y reglas relativas a su otorgamiento;
  • procedimientos de incorporación colectiva y pago de cuotas;
  • causas de terminación del convenio, y
  • sanciones por incumplimiento.

La incorporación podrá solicitarse en cualquier día hábil del año (artículo 101 del RACERF).

Inicio de servicios

De conformidad con lo establecido en el artículo 103 del RACERF, el inicio de los servicios para cualquiera de las formas de incorporación será el día primero del mes calendario siguiente al de la incorporación.

Aquéllos que celebren un convenio de incorporación colectiva deberán inscribirse por primera vez dentro de los 30 días naturales posteriores a la firma del documento, ya que si dentro de este plazo el Instituto no recibe los avisos de inscripción de al menos 50 sujetos de aseguramiento o se presentan extemporáneamente, dicho convenio no surtirá efecto legal alguno.

PRESTACIONES CUBIERTAS

Como ya se mencionó por virtud del artículo 106 del RACERF, los sujetos amparados por este Seguro podrán gozar de las prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad contenidas en el numeral 91 de la LSS, esto es, asistencia:

• médico quirúrgica: conjunto de acciones tendientes a prevenir, curar o limitar el daño en la salud de un paciente mediante la aplicación de los conocimientos médicos y de las técnicas quirúrgicas aceptadas por la medicina (artículo 2o del Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS ?RPM?);
• farmacéutica: provisión de medicamentos y agentes terapéuticos prescritos en los recetarios oficiales por los médicos tratantes del Seguro Social (numeral 109 del RPM), y
• hospitalaria: conjunto de acciones que se realizan cuando por la naturaleza del padecimiento y a juicio médico se hace necesario el internamiento del paciente en unidades hospitalarias (artículo 2o del RPM).

En cuanto a las prestaciones que se otorgarán en caso de maternidad a las aseguradas se contemplan, en el artículo 94 de la Ley de la materia, las siguientes:

• asistencia obstétrica: acciones médicas o quirúrgicas proporcionadas a las mujeres desde el momento en que el Instituto certifica su estado de embarazo, así como durante su evolución, parto y puerperio (artículo 2o del RPM);
• ayuda en especie por seis meses para lactancia, y
• una canastilla al nacer el hijo, cuyo importe será señalado por el Consejo Técnico del Instituto.

Hijos de aseguradas

Los nacidos durante el aseguramiento de la madre inorporada al Seguro Social, tendrán derecho a recibir atención médica durante los 30 días naturales posteriores a la fecha de su nacimiento (numeral 104 del RACERF).

Por lo anterior, los sujetos mencionados deberán inscribirse al Seguro de Salud para la Familia mediante el pago de la cuota relativa al primer grupo de edad establecido en la tabla de costos del IMSS.

LIMITANTES

En la incorporación

Según lo dispuesto en el artículo 82 del RACERF no serán sujetos de aseguramiento a este seguro especial las personas que presenten cualquiera de las siguientes enfermedades:
 

En el otorgamiento de prestaciones

Los sujetos de aseguramiento deberán considerar que no se les proporcionarán las prestaciones en especie durante los tiempos y por los padecimientos siguientes:
 

Estos tiempos serán computados a partir de la fecha en que los sujetos de aseguramiento queden inscritos ante el Instituto; por tanto, transcurridos esos lapsos los asegurados podrán gozar de las prestaciones en especie respecto de los padecimientos y enfermedades señalados (numeral 83 del RACERF).

En cobertura

En atención a lo establecido en el artículo 84 del RACERF el Seguro de Salud para la Familia no cubre:

• cirugía:
  • estética;
  • para corrección de astigmatismo, presbicia, miopía e hipermetropía;
• adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos;
• tratamiento de:
  • lesiones:
    • autoinflingidas y las derivadas de intento de suicidio, y derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte con riesgo físico;
  • trastornos de conducta y aprendizaje;
  • dentales, excepto extracciones, obturaciones y limpieza;
  • padecimientos crónicos que requieran control terapéutico permanente;
  • quirúrgicos o médicos para corrección de alteraciones de la fertilidad de la pareja, y
  • secuelas de:
    • lesiones musculoesqueléticas o neurológicas de origen traumático, adquiridas con anterioridad al aseguramiento, y
    • enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y periférico y de enfermedad vascular cerebral, insuficiencia vascular periférica, entre otras adquiridas con anterioridad al aseguramiento;
• examen médico preventivo, y
• otorgamiento de órtesis, prótesis y aditamentos especiales.

Inaplicabilidad de las limitantes

Derivado de lo previsto en los artículos 85 y 104 del RACERF, las restricciones señaladas no se aplicarán cuando la incorporación al seguro se solicite dentro de un plazo de:

• 12 meses, contados a partir de la fecha de baja del solicitante que hubiese:
  • tenido el carácter de asegurado o beneficiario en el Régimen Obligatorio del Seguro Social, siempre y cuando hubiese gozado del aseguramiento 52 semanas previas a dicha baja, y
  • estado afiliado a algún régimen de seguridad social por virtud de un decreto presidencial, siempre y cuando demuestre tal situación a satisfacción del Instituto, y
• 90 días naturales siguientes a la fecha del nacimiento de los hijos de las aseguradas que nazcan durante la vigencia del aseguramiento de éstas.

Cuando las personas para las cuales se solicite el aseguramiento hubiesen estado inscritas en el Régimen Obligatorio del Seguro Social o en el Seguro de Salud para la Familia en forma individual o colectiva, no se aplicarán las limitantes señaladas (artículos 81, 82 y 83 del RACERF) si la incorporación se solicita dentro de los 45 días posteriores a la baja de los interesados en cualquiera de los regímenes señalados.

PAGO DE CUOTAS

Por disposición del artículo 242 de la LSS los sujetos que se incorporen a este Seguro pagarán una cuota anual anticipada establecida, clasificándose por el grupo de edad al que pertenezcan de acuerdo con la tabla que se actualiza en febrero de cada año, según el incremento en el Índice Nacional de Precios al Consumidor del año calendario anterior.

Los montos actuales a pagar por cada miembro que se afilie al seguro mencionado son:
 

PROCEDIMIENTO DE INSCRIPCIÓN

VIGENCIA DEL SEGURO

Será de un año, por lo que los sujetos de aseguramiento deberán cubrir la cuota del seguro anualmente según el grupo al que pertenezcan y las cantidades vigentes al momento de renovar su inscripción (artículo 242 de la LSS).

RENOVACIÓN DEL ASEGURAMIENTO

Individual

Por disposición del artículo 105 del RACERF, deberá efectuarse dentro de los 30 días naturales anteriores a la fecha del vencimiento del Seguro de Salud para la Familia.

Colectiva

Dentro de los cinco primeros días hábiles del mes en que deba efectuarse la renovación, el representante manifestará por escrito la voluntad de continuar con el aseguramiento en el seguro mencionado, e indicará quiénes serán los sujetos de aseguramiento a fin de que el Instituto efectúe el cálculo de las cuotas a enterar; importe que comunicará al interesado en un plazo de 10 días hábiles contado a partir de la fecha de presentación de la solicitud.

De no manifestar la voluntad de seguir con el aseguramiento en el plazo indicado, el representante calculará las cuotas a enterar al Instituto.

En caso de que el asegurado hubiese adquirido alguna enfermedad durante el período del aseguramiento y requiera continuidad en su atención médica, el Instituto podrá autorizar la renovación extemporánea del Seguro de Salud para la Familia dentro de un plazo de 45 días hábiles posteriores a su vencimiento.

Si la renovación no se realiza dentro de los plazos señalados, se considerará que la inscripción es inicial para todos los efectos a que hubiese lugar.

TERMINACIÓN DEL ASEGURAMIENTO

En términos generales el aseguramiento terminará al vencimiento del período convenido entre los sujetos de aseguramiento y el Instituto.

No obstante, la afiliación podrá darse por terminada anticipadamente sin responsabilidad para el Instituto cuando:

• cualquiera de los sujetos de aseguramiento permita o propicie el uso indebido del documento que compruebe la calidad de asegurado, si el infractor fuese un menor de edad o incapaz será responsable solidario quien ejerza la patria potestad o tutela del mismo, y
• dentro del primer año de aseguramiento se presente alguna de las enfermedades consideradas como preexistentes y no hubiese sido declarada por el asegurado al momento de llenar el Cuestionario Médico Individual Complementario o por quien ejerza la patria potestad o tutela, tratándose de menores de edad.

Al presentarse cualquiera de los supuestos mencionados, el IMSS cobrará a quien se hubiese beneficiado indebidamente con este seguro, el costo total de las prestaciones médicas de las que hubiese disfrutado.

Cabe señalar que en ningún caso de terminación anticipada del período de aseguramiento, el IMSS hará devolución total o parcial de la cuota anual pagada (numeral 109 del RACERF).

CONSIDERACIONES FINALES

La contratación del Seguro de Salud para la Familia es una buena alternativa para que las personas que no cuentan con ningún sistema de seguridad social o aquéllas que dejen de estar afiliadas al Régimen Obligatorio del Seguro Social, puedan gozar de las prestaciones médicas otorgadas por el IMSS, pues los asegurados tienen derecho a recibir una atención médica profesional y de no ser así, pueden interponer una queja administrativa en el Área de Atención y Orientación al Derechohabiente de la Unidad de Medicina Familiar donde esté adscrito, o bien, de la Unidad Médica de Alta Especialidad que le corresponda (artículo 5o del Instructivo para el Trámite y Resolución de las Quejas Administrativas ante el IMSS).

Aunado a lo anterior, los costos de incorporación al Seguro de Salud para la Familia son accesibles, comparados con los ofrecidos por aseguradoras y hospitales particulares.