La NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, se publicó en el DOF del 15 octubre de 2012, y por resultar de interés en el sector (en general a toda la población), se explican a manera de cuestionario sus partes más importantes para su debida observancia por los involucrados en el área de salud.
¿Con qué intención se crea?
Con el propósito de definir con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
¿Qué impacto tiene?
Los criterios contenidos en esta herramienta obligatoria para el personal del área de la salud de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud (SNS), repercuten en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados al requerir de la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal vinculado, para que con ello se brinde una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable. Asimismo, es de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud.
¿Qué es el expediente clínico?
Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, de imagen, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área, así como describir el estado de salud del paciente.
¿A quién le aplica?
Al personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos consultorios, y su observancia es obligatoria.
¿Qué datos contendrá?
Los siguientes:
- tipo, nombre y domicilio del establecimiento, y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece
- si es el supuesto, la razón y denominación social del propietario o concesionario
- nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
- otras señaladas por las disposiciones sanitarias
¿Quién es su propietario?
La institución, o el prestador de servicios médicos que los genera, si éste no depende de aquélla. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente, como aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en términos de la NOM y las disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
¿Cuánto tiempo se debe conservar?
Mínimo cinco años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
¿Cómo se manejará la información que contiene?
Los datos personales incluidos en el expediente clínico que posibiliten la identificación del paciente no serán divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de tales datos para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá de su autorización dada por escrito y se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
¿Los datos contenidos son confidenciales?
Los datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros son datos personales confidenciales en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables, como pueden ser por ejemplo, la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP) y su Reglamento, por la definición en esta materia de datos personales sensibles, así como otras NOM’s en materia de salud.
Únicamente podrán proporcionarse a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal.
También puede darse a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.
¿Es un expediente electrónico?
No necesariamente, pues la NOM indica que de manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico. Así, las reglas de este expediente no dictan forzosamente que se guarde sirviéndose de tales medios.
No obstante, la norma analizada deja sin efectos a la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, y su modificación, publicadas respectivamente en el DOF el 30 de septiembre de 1999 y el 22 de agosto de 2003, en la cual se incluía en el punto 5.11 que el empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, y de telecomunicación sería exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico.
Entonces, no se impone como obligatorio el uso de un expediente clínico electrónico, lo cual se aplaude, ya que no todo el SNS tiene la infraestructura para contar con el mismo, pero abre la puerta a que de poco a poco se cuente con tal versión de este expediente por parte de quienes cuenten con los recursos para ello.
¿No existía ya una NOM que regula al expediente electrónico?
El 8 de septiembre de 2010 fue publicada en el DOF la NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.
Como su nombre lo dice, el objeto de ésta es determinar los criterios a cumplir en caso de manejar el expediente clínico electrónico del paciente en tanto a las características del mismo, para que así queden garantizadas todas las cualidades enumeradas en el párrafo anterior.
Esto quiere decir que dicha NOM regula cómo deben ser los sistemas y la manera en que deben usarse por parte del sector salud de ser utilizados, pero no así que se trate de la imposición de un expediente clínico electrónico de forma obligatoria para el sector salud.
¿Se tiene un expediente por cada servicio de atención médica?
Si en un mismo establecimiento se proporcionan varios servicios, se integrará un solo expediente por cada paciente, en donde consten todos los documentos generados por quienes intervengan en su atención.
¿Se anexa algún documento jurídico en particular al expediente?
Si fuera el caso en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, se incluirá su copia en el expediente clínico.
¿Qué contendrá?
El expediente clínico en consulta general y de especialidad tendrá:
- historia clínica
- notas de:
- evolución
- interconsulta (procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante)
- referencia/traslado
Por su parte, las notas médicas de urgencias, en hospitalización y los reportes del personal profesional y técnico cumplirán con lo que específicamente pide la NOM para cada caso.
¿Hay documentos adicionales a adjuntarse?
Sí, obligatoriamente formarán parte del expediente clínico:
- cartas de consentimiento informado
- hojas de:
- egreso voluntario
- notificación al Ministerio Público
- reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
- notas de defunción y de muerte fetal
¿Cuándo entra en vigor?
El 14 de diciembre de 2012, fecha en la cual deroga la NOM-168-SSA1-1998, como se dijo con antelación, pero deja en vigor a la NOM-024-SSA3-2010.
¿Por qué si ya existía una NOM que lo normaba se crea una nueva que lo regula?
Porque se acentúan el tratamiento ético y la confidencialidad del expediente clínico, además de lo comentado sobre los medios electrónicos, lo cual la articula y pone en sintonía con la NOM-024-SSA3-2010.
¿Cuál es la importancia el expediente clínico?
Ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud recabará su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
Lo anterior es adicional a lo enfatizado en el sentido de que esta nueva NOM refuerza el tratamiento ético del paciente y la confidencialidad de sus datos, pues además de todo lo dicho, este expediente, de ser explotado en la vía electrónica, tendría repercusiones trascendentales que a simple vista pueden pasar desapercibidos, los cuales se explican en seguida.
Es importante que paulatinamente el SNS cuente con el expediente clínico electrónico de toda persona puesto que ello implicaría muchos beneficios tales, como:
- acceso al estado pasado de salud del paciente, sin necesidad de consultarla con él cuando dicho sujeto no esté (por su estado de salud, su edad, cambio de domicilio o cualquier incapacidad) en condiciones de recapitularla
- posibilidad de revisar el historial de estudios o exámenes médicos con la ventaja de no repetirlos ociosamente
- concentración de información reflejada en un único expediente, lo cual permitiría la detección de la presencia de síntomas concatenados a través del tiempo y, con ello, la posibilidad del profesional de la salud de otorgar un diagnóstico más exacto
Además, habría la posibilidad de estudiar con mayor particularidad caso por caso, pues las ciencias de la salud han concluido que en muchas ocasiones se prescribe a la población tomando en cuenta índices reflejados por estadísticas, esto es, si a algunas personas les resulta mejor la aplicación de ciertos medicamentos, los aplican por regla general, cuando lo más recomendable sería evaluar a profundidad el caso en concreto, lo cual se vería simplificado con un expediente clínico electrónico al que se pudiera acceder remotamente.
La NOM-024-SSA3-2010 regula el sistema electrónico, y la nueva NOM al expediente clínico, pero no se ha terminado de asentar en una sola NOM al expediente clínico electrónico.
Conclusiones
Un diagnóstico adecuado conlleva un beneficio doble: mayores posibilidades de sanación para las personas y una mejor explotación de los recursos del presupuesto nacional destinados a la salud pública.
La confidencialidad de datos no solo se queda en leyes como la LFPDPPP, sino que permea en otras esferas del derecho, como lo es el de la salud.
El tratamiento ético de las personas se fortalece también como resultado de la intención de acatar los derechos humanos consagrados en los tratados internacionales.
Todo, en conjunto, permite apreciar que el derecho se va enlazando de un modo más interdependiente entre las ramas que lo componen, lo cual, de ser explotado, puede traducirse en mejores herramientas de protección para sus destinatarios.
